Eu ____________________________________________________________ RG nº ______________________ expedido em ___/___/_____, órgão expedidor _________, residente à _______________________________, nº _________, complemento _____________________, bairro __________________________, cidade ___________________________, UF _____, CEP ____________ na condição de responsável legal, autorizo o(a) menor _____________________________________________, data de nascimento ____/____/________, documento de identificação n.º _________________________ a viajar para cidade de LEME, UF SP, ao REPÚBLLICA LAGO ACAMPAMENTO, acompanhado do MONITOR, conforme o artigo 83, § 1º, b, 2, da Lei 8069, de 13 de julho de 1990, Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA, Comunicado Externo ARTESP nº 05/2019.

_______________________, _____ de ____________________ de 20____.

_____________________________________________________

(assinatura do responsável)

Esta autorização é valida para ida e volta.

Esta autorização é valida até ____/____/________